MANIFESTACIONES Y PODER OTORGADO POR DON ......................
 
EN MADRID, a................

Ante mí, , Notario de Madrid y de su Ilustre Colegio,
 
COMPARECE: 

DON .................. 

INTERVIENE en su propio nombre y derecho. 

Tiene, a mi juicio, capacidad legal bastante para la presen¬te escritura de manifestaciones y poder, y en su virtud,
 
DICE Y OTORGA: 

Que, si llego a encontrarme en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en uno de los estados clíni¬cos enumerados en el punto 4 de este documento, y si dos médicos independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequívoca es la siguiente: 

1. Que no se prolongue mi vida por medios artificia¬les, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial. 

2. Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físico causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentación, aun en el caso de que puedan acortar mi vida. 

3. Que, si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora, con los padecimientos expresados en el punto 2 de este documento. 

4. Los estados clínicos a los que hago mención más arriba son:
- Daño cerebral severo e irreversible.
- Tumor maligno diseminado en fase avanzada.
- Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento específico si lo hubiere.
- Demencias preseniles, seniles o similares.
- Enfermedades o situaciones de gravedad compa¬rable a las anteriores.
- Otras: (especificar si se desea) 

5. Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones necesarias para tal fin, a: DON ........................, con D.N.I./N.I.F. número ..........
 
6. Manifiesto, asimismo, que libero a los médicos que me atiendan de toda responsabilidad civil y penal que pueda derivarse por llevar a cabo los términos de esta declaración. 

7.- Manifiesto además, que es mi deseo que a mi fallecimiento, mi cuerpo, órganos o piezas anatómicas, sean donadas a ...................., con finalidad terapéutica, docente o de investigación. 

8.- Me reservo el derecho de revocar esta decla¬ración en cualquier momento, en forma oral o escrita. 

9.- Apodero expresamente a ......................, con poder bastante al efecto de presentar copia de este documento en el Registro de Instrucciones Previas de la Comunidad de Madrid, adscrito a la Consejería de Sanidad y Consumo, a los efectos de su inscripción.